门诊常有患者拿着PSA化验，忧心忡忡地就诊，“大夫，我这项化验不正常，是不是得了前列腺癌？”这可能是对PSA不甚了解吧。

      PSA没有“正常”值
      PSA是一种前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，具有前列腺组织的特异性，因此称为前列腺特异抗原，而不是前列腺癌的特异标志物。1971年发现于精液中，1979年在前列腺组织中分离纯化，1994年美国FDA批准PSA作为前列腺癌筛查指标。1989年对健康中年男性观察，血清PSA 97%低于或等4ng/ml，因此把0~4ng/ml，视为“正常”指导范围，4~10ng/ml为灰区视可疑，＞10ng/ml为高度可疑。但有报道＜4ng/ml也有癌的几率，若把0-4ng/ml设为正常，会将有意义的前列腺癌漏掉。因此有权威专家指出PSA没有正常值。这并非无规律可循，意在警示不放松对＜4ng/ml的患者的监测。因PSA不具特异性，无法确定良恶的“节点”，但也不能否定PSA人为划分三段线在筛查中的作用。2012年美国当弱化PSA筛查后，中晚期前列腺癌发病率、死亡率均显示上升，足以说明PSA的价值所在。

      消除PSA灰区的纠结

文献报道，PSA异常者80%处于灰区，然而灰区存在很多不确定性，

①良恶重叠、难以辨别；

②PSA缺乏特异性，不能直接定性；

③“PSA没有正常值”似乎无所依从。

作为患者，纠结无济于事，莫不如积极面对；

①1/3早期局限性或隐匿性前列腺癌位于灰区，多为无生命威胁，发展缓慢的惰性癌，有更多的治愈的可能。即便晚期也是可治的。另外有报道，60~70岁男性，60%携带前列腺原位癌，最终死于前列腺癌的不超过5%。要树立治愈的信心。

②PSA异常未必就是癌。灰区主导疾病多为前列腺增生，前列腺炎…。首先要排除良性病变，给予适当观察治疗。

③记录PSA动态变化，推断定性走向。

④别忽略肛诊。经直肠超声及磁共振辅助检查。

⑤对过于忧虑者，如有指征，应果断接受穿刺活检。笔者19年前PSA＜5ng/ml，肛诊、B超、波谱磁共振认定为前列腺癌，只好穿刺活检。结果为前列腺增生并发炎症。此后定期复查PSA均＜4ng/ml，至今安然无恙。

医生如何解读灰区PSA的变化和决策会有差异，但是做到早期诊断，提高生存率是一致的。

①对患者建档、观察PSA变化，是向灰区哪侧倾斜，可能有助于定性。

②PSA越高癌的可能性就越大，PSA基线越低生存获益越大，监测PSA基线水平变化，有助于决策和评估。

③关注年龄＞50岁或有家族史的45岁以上高危人群，定期监测PSA变化是必要的。笔者曾治一例中年男性，排尿困难，前列腺增大，PSA＞10ng/ml，前列腺癌家族史，活检为前列腺增生。先后行TURP及开放手术切除，二次大病理均为良性前列腺增生。术后PSA仍＞10ng/ml，二年后肛诊前列腺包膜触及结节，活检为前列腺癌。可见PSA持续不降，定有病灶存在。

④对PSA灰区难以决断时，除关注总tPSA外，还要重视fPSA（游离PSA）和fPSA/tPSA比值。前列腺癌fPSA减少，f/t比值也小。一般f/t＞0.16为正常、＞0.25基本排除前列腺癌，＜0.1时癌的可能性为56%。因此f/t比值可作为诊断的佐证。另外PSA速率也是一项参考指标，不能＞0.75ng/ml/年。

⑤任何疾病的发生发展总有一定规律。前列腺癌从基因突变到原位癌，再到临床期癌，也是潜移默化由量到质的表露，总能抓住一些蛛丝马迹。就像地质学家，从地表的岩石能推断地下矿藏及其藏量一样。

⑥遵照四项流程完成诊断。a.PSA为敲门砖，b.必做肛诊，c.影像学做参考，d.穿刺活检定乾坤。

一例70岁男性，前列腺增大，排尿不畅。PSA＞20ng/ml，本应穿刺活检，负责医生却迎合患者要求行TURP手术，病理为前列腺癌。再次腹腔镜前列腺根治切除。说明医生决断能力差异，当断不断，心存侥幸。

      任重道远

年前叶定伟教授在上海泌尿肿瘤国际论坛上指出，我国前列腺癌早期诊断率低，总生存率不高，死亡率居高不下。70%的前列腺癌初诊时已是中晚期，大部失去根治机会；而美国初诊只有19%是中晚期患者。2013年统计，我国前列腺癌5年生存率只为53.5%，而美国则为99%，原因在于我国早期诊断率低。所以处理好PSA灰区早期诊断至关重要；开发特异性癌标是当务之急。灰区有太多的变数，就看医生如何把握，患者如何对待，建立医患共同参与决策模式，做到早期诊断，提高无转移生存率。                              

   哈尔滨医科大学附属第二医院

史沛清教授